2017年9月26日 星期二
审计动态
审计资讯
审前公告
结果公告
审计案例
  当前位置: 首页 > 审计案例  



大数据比对显神威 审计火眼金睛揪“内鬼”——随州市审计局查处某医院套取医保基金窝案

上传者:普陀审计,文章来源:本站原创,时间:2017/5/11 9:47:36

    医疗保险基金俗称老百姓的“养命钱”、“救命钱”,是关乎人民群众生命健康的重要资金。近年来,我国医疗保险制度日臻完善,医疗保险基金管理逐步规范。但是,在实际运行过程中,仍然存在一定的监管漏洞。近期,随州市审计局在对某区医疗保险基金审计中,就查出一起医院工作人员利用医保、农合信息未共享和本单位内部管理上存在的漏洞,采取一系列局外人难以发觉的手段,伙同套取医保(农合)基金30万元的重大违法违规问题案件线索。

   大数据比对疑点初现

   医保和新农合基金报销内容相似,但服务对象不同,前者主要针对城镇居民和单位职工,后者主要针对广大农民群众。审计组进点后,通过调查了解得知,这两种基金在管理上分属人社(医保)和卫计(农合)两个不同的部门,虽然二者都与定点医院发生业务联系,但基本上是各自为政,单独运行,特别是信息系统未能实现对接和共享,导致存在同一人员既参加医保,又参加新农合的现象。掌握这一情况后,审计人员分析,既然同一人员能同时参保又参合而不被发现,那么依此类推,假如这名人员同一次住院在两边同时报销的话,两部门或许也将无法发现。如果这一行为当真存在的话,那将是严重的侵吞医保(农合)基金行为,也意味着监管上存在着重大漏洞。审计组遂将这一判断作为重要审计事项写入审计实施方案。在具体的实施中,考虑到医保和新农合业务信息量大、信息化程度较高的特点,审计组决定发挥计算机审计的优势,先通过大数据比对筛查出相关疑点,再根据疑点进行排查。思路确定后,迅速安排了两名计算机审计能手到医保局和农合办分别调取2015年至20166月份(本次审计的主要期间)的业务数据,有针对性地编写了SQL语句,对两部分数据进行合并比对,比对结果不出审计人员所料:该期间该区范围内共有65人次患者在某医院先后两次住院,其中一次在医保报销,另一次在新农合报销,但奇怪的是,精确到分的两次住院总金额竟然出奇一致,怎么会如此巧合?但如果只是一次住院,又如何能同时在医保和农合报销?因为无论是医保还是农合,报销都需要提供正规发票,而患者一次住院医院理论上只能开具一张住院发票,不可能同时提供给两个单位报销。是审计自身数据比对结果有误?还是医保局或农合办其中一方违规操作(未用发票或用假发票报销)?疑点重重之下,各种猜想和假设不断涌现在审计人员脑海中……

    现场核查惊现“鸳鸯发票”

    说一千,道一万,不如深入现场去查看!带着筛查出来的情况,审计人员迅速分成两班分赴医保局和农合办,调阅基金账目,逐条逐笔仔细审查相关纸质住院报销资料,再将两边的审查情况进行对比,结果发现与大数据筛查出来的结果完全一致,这些患者确实均在两部门报销过住院费用,且两次报销的住院总金额、住院病种、费用明细等各项相关要素竟然完全一致。至此,审计人员高度怀疑两次报销费用其实是同一次住院,但令人更加疑惑的是,两边同时报销的发票,虽然金额等相关信息完全一致,但发票号码不同,且经鉴定均为该医院打印的正规发票,这就排除了医保局和农合办违规无发票报销或用假发票报销的可能。至此,虽然重复报销套取基金的问题初步可以确定,但是这些“鸳鸯发票”是如何产生的?这些被套取的资金到底流向何方又是一个新的问题,审计人员不由自主地将目光瞄向了“鸳鸯发票”的出具方——某医院。

    思路明确顺藤摸瓜

    无论是医保还是新农合,住院结算方式一般都是患者出院时先由医院向患者垫付应报销的费用,然后医院再向医保局和农合办进行报销。审计人员分析:这些“鸳鸯发票”既然都是正规发票,那么只能由医院提供,且两次报销的资金理论上都要先流向医院。审计接下来要做的工作是:一方面要核查这些“鸳鸯发票”是如何产生的,另一方面要追踪多套取的资金去向。资金到达医院后,如果多套取的部分被滞留在医院帐面,则是医院套取,属单位违法违规行为,如果不在医院账面,要么在医院核算体系外形成“小金库”,要么被少数人员私分,而私分的话必定意味着医院内部管理存在重大漏洞,因此无论是哪一种情形,医院都难辞其咎。考虑到案情重大,审计组担心前期外围调查打草惊蛇,引起对方警觉并采取防备,或引来不必要的外部干扰,遂连夜召开紧急会议,经过充分分析讨论,决定突击审查该医院相关帐目。审查主要从资金出口(医院垫付患者)和入口(医院向医保和农合报销后入帐情况)两方面入手,逐项将两次报销的金额与医院支付给相关患者的金额进行比对,对医院多报销却又没有支付给患者的那一部分资金,要求医院提供入账凭证,如未入医院帐,则可能流入本单位“小金库”,或直接由相关人员私分。审计工作思路明确,逻辑严密,环环相扣。

    步步为营“内鬼”现形

    第二天一早,审计组全体出动来到该医院。由于保密工作到位,该医院相关人员完全没有意识到审计此行的目的,以为仅仅只是一次常规审查,开始时还较为配合,该提供的资料按照要求逐一提供。审计人员不动声色,按照既定方案分成两组开展工作。一组到档案室负责审查相关患者住院的病案资料,结果发现住院总金额相同的两次报销,该院均只能提供一份住院病案资料,这就最终完全确定两次报销事实上确实只有一次住院。另一组负责审查医院账面相关资金的进出情况及发票使用情况,结果发现,相关患者两次报销的住院费用,医院帐面均反映仅支付医保报销部分给相关患者,另外在新农合重复报销的资金无法提供相关的账面支付证明,也无法提供相关的医院入账证明,去向成谜。在审查的过程中,该医院一些人员可能逐渐嗅出了一些味道,开始出现一些烦燥不安和拖延、推诿的表现,这反而更加增强了审计人员的信心,大家不为所动,“任尔东西南北风,咬定青山不放松”,继续严密审查,细致取证。由于审计思路明确,准备得当,突击性强,在对方单位人员尚未引起警觉之前就已完成了大部分的取证工作,后期对方不配合也难以影响审计结果。最终,在铁的事实面前和审计的强大攻势之下,未等审计工作结束,该单位8名人员就主动向本院党组进行了报告,并通过院党组向审计组承认了全部事实。此8名不同岗位的工作人员“互相帮助”,合伙利用65人次住院信息在医保和农合两次报销,套取新农合基金30万元。在操作方式上,主要采取出院转归(将医保出院状态的病人重新转为新农合住院状态从而多打一张发票)、发票记账联作废不入账、收据联不回收等技术性手段,涉及住院登记、财务等多个不同岗位。

    该医院为市级医院,其业务对象不仅涵盖本区患者,还涵盖本市范围内的其它县市区患者,本次审计按照既定任务主要审查的是该医院2015年至20166月期间的业务,审计人员推测,如果在时间和地域上进行延伸,该医院此类问题涉及患者可能还不止65人次。鉴于此问题的严重性、审计力量的有限性、审计手段的局限性,审计组及时向这一情况向上级审计机关进行了汇报,随后,相关情况被移送至检察机关立案侦察。审计组也向检察机关提出了应在时间和地域上进行延伸的建议。

    对于这次审计,笔者现在回想起来也是感受颇多:一是医保和新农合双轨运行,信息不共享的现状确实存在重大监管上的漏洞。可喜的是,目前各级政府已经意识到这一点,已正式推动实施城镇居民医保与新农合全面整合;二是在本次审计中,国家审计的综合经济监督职能得到进一步凸显。之前医保和新农合在各自的监管范围内“井水不犯河水”,但对于跨越两部门的违规问题,各自既无心,也无力,而这恰恰是审计作为综合经济监督部门的职责和优势所在;三是计算机审计、大数据处理确实给审计工作带来了重大变革。在本案例中,审计思路虽然很明确,但如果没有计算机和大数据,仅依靠传统审计方法,要在海量的信息中精确筛选出全部疑点几乎是不可能的;四是单位建立健全内部审计制度至关重要。在本案例中,被审计单位多种不同岗位的人员竟然能“互相帮助”,伙同起来共同作弊,充分暴露了该单位内部控制存在严重问题。笔者认为,除了严格执行不相容岗位分离等常规制度外,各单位还应按照《审计法》的要求建立健全内部审计制度,有条件的还要建立独立内部审计机构,必要时更要主动接受外部审计部门的指导和监督,多管齐下方能更有效规避风险;五是审计工作永远要以事实为依据,不要低估人性的贪婪和腐败的胆量。在本案例中,相关人员均有稳定且体面的工作,却仍然抱着侥幸心理,冒着巨大的风险,采取并不“高明”的手段去触碰社保资金这条“高压线”。坦白地说,审计人员在开始发现疑点时,几乎没有想到最终会是这种结果,用当地一句俗语形容为“偷石碾的强盗”(意为胆大而笨拙),可最终的审计结果表明,这就是事实。由此可见,审计工作同样需要“大胆假设,小心求证”;六是作为审计人,要更加坚定魔高一尺,道高一丈,邪不胜正的信念,进一步增强从事审计事业的荣誉感与责任感,不断学习新方法和新技能,增强自身的业务素质,更好地发挥审计在惩治腐败中的“尖兵”和“利剑”作用。

·上一篇:“巧合”的签名背后
·下一篇:一笔应收款“牵出”两任国企董事长
版权所有 2011 普陀区审计局版权所有 浙ICP备05082934号
地址:浙江省舟山市普陀区东港街道昌正街169号东港商务中心2号楼11F东 联系电话:0580-3057902 传真:0580-3057902
技术支持:舟山市科技信息所

浙公网安备 33090302000183号