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新型农村合作医疗基金真实合规性的计算机数据透视分析

上传者:普陀审计,文章来源:本站原创,时间:2016/12/13 15:27:40

新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度,是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。近年来,随着新农合制度的全覆盖,筹资水平的不断提高,基金每年筹资规模超过两千亿元,基金的筹集、管理和使用情况也成为审计的重点,本文就新农合审计中需关注的问题及计算机实现的途径作简要探讨,以期对审计人员有所帮助。

一、新型农村合作医疗审计过程中应重点审查的问题

(一)新农合参合过程合法性审查。

主要审查在新农合基金征缴过程中弄虚作假、重复参合或既参合又参加城镇职工医保或城镇居民医保多得上级补助的问题。一是虚增参合人数套取上级财政补助,个别地方为减少本级财政投入,弄虚作假虚增参合人数,部分地方由于相关部门工作不协调、职责履行不到位多报参合人数,造成上级财政重复投入;二是既参合又参保造成上级多补助,群众多负担,新农合以家庭为单位缴费参合,一些参合农民因婚嫁等原因在不同的地区重复参合,一些地方新农合制度与城镇职工医保或城镇居民医保制度不衔接,相关信息系统割裂,造成部分参合农民因进城务工等原因既参合又参加城镇职工医保,导致财政重复投入,增加了群众负担。

(二)新农合基金支出安全性审查。

主要审查在新农合基金的管理过程中是否存在优亲厚友、虚报冒领、重复报销、伪造档案骗取新农合基金,造成基金损失的问题。一是参合缴费截止日后因生病住院才参合缴费,新农合要先缴费参合,住院后才能报销,但个别经办人员优亲厚友,允许其亲友在缴费截止日后因生病住院才缴费参合并在新农合基金中报销。这不仅侵蚀了新农合基金,还损害了新农合政策的严肃性,在社会上造成极坏的影响;二是同一参合人员同一时间段在不同医院挂床住院或虚假住院,部分定点医疗机构和参合人员为谋取自身利益,往往“小病大治”,通过挂床住院或虚假住院的方式来套取新农合基金,而由于新农合信息系统功能不完善、经办机构审核把关不严等原因,产生同一参合人员同一时间段在不同医院住院的问题;三是重复参合参保人员重复报销,同一次住院重复在新农合和城镇职工医保或城镇居民医保报销医疗费用,甚至产生报销费用超过其住院总费用的情况,影响了新农合政策的公平性;四是参合人员伪造住院档案等资料套取新农合基金,个别新农合工作人员或部分参合人员通过伪造新农合住院病历、医疗发票等档案资料骗取新农合基金。

(三)新农合政策执行效益性审查。

重点审查新农合基金的使用效益是否达到预期政策目标,是否方便了群众看病就医,是否解决了因病致贫、因病返贫的问题。一是新农合信息系统参合数据不完整、不准确,给参合农民住院报销医疗费用带来不便,参合农民只有在其提供的身份证或户口簿、合作医疗证与新农合信息系统中信息数据核对一致时,定点医院才能按新农合的用药目录、报销程序对其进行“即时结报”,因此新农合系统中参合数据不完整和不准确的人员一旦生病住院,则对其看病、用药、报销等均带来不便;二是新农合补偿方案未按规定要求调整,少发补助资金损害参合农民利益,各地在新农合补偿方案中均规定了新农合报销比例的下限,如某省规定县级定点医疗机构的住院报销比例不低于60%,但是部分地方为防止基金超支,补偿比例低于规定的下限,审计中要关注低于规定比例报销从而损害参合农民利益的问题;三是新农合制度与医疗救助制度不衔接,医疗救助政策未有效执行损害了救助对象利益,国家在建立新农合制度时还实施了医疗救助政策,主要是资助农村低保户、五保户等困难群体参合,对其看病住院除在新农合报销费用外再实施医后救助。新农合与医疗救助政策不能有效衔接,未资助救助对象参合或未对其实施医后救助,将加重困难群众的医疗负担,影响到他们的基本生计。

二、新农合重点关注问题的数据分析实现途径

(一)对新农合信息系统及其内部数据进行分析、比对,发现审计线索。

利用计算机筛选出新农合信息系统中重复参加新农合(以下简称参合)的人员。对重复参合人员信息进一步分析,发现重复人员在不同的县(市、区)或乡镇重复参加新农合情况。

(二)分析新农合数据与城镇居民(职工)数据,反映重复参合参保情况及重复报销的情况。

通过对新农合信息系统数据与城镇职工(居民)医疗保险信息系统中数据进行比对,分析城镇居民(职工)与新农合重复参合(保)的情况,计算重复参保人数、人次,及重复报销(补偿)的详细信息。

(三)比对新农合信息系统数据和医院HIS系统中数据,揭示虚假住院套取新农合资金的问题。

通过新农合信息系统中的补偿人员信息与医院HIS系统中的住院人员信息比对,揭示虚假住院,骗取新农合基金的问题。通过两个系统数据比对并抽取了新农合补偿档案后发现,个别人员伪造住院费用清单、收费票据等住院档案,骗取新农合基金的问题。

(四)核实新农合信息系统中人员信息与民政低保信息系统、计生局计生信息系统人员信息的一致性。

通过新农合信息系统中人员信息与民政低保信息系统、计生局计生信息系统人员比对,查看民政资助参合、计生资助参合的人员与新农合信息系统中相应类型人员的一致性。经过数据比对,发现部分产生政府重复资助既是医疗救助对象又是计生对象的人员参合、政府资助参合的对象个人又重复缴费的情况,而在上报人数时未考虑上述因素的情况。

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